הצהרת כשירות לפי החוק לניירות ערך

הריני להצהיר ולהתחייב בפניכם בזאת כדלקמן

אני נחשב למשקיע כשיר לפי החוק לניירות ערך, היות ומתקיימים בי אחד מהתנאים המצוינים בתוספת הראשונה לחוק המפורטים להלן:

הריני לאשר בזאת כי אני מודע למשמעות היותי בגדר "משקיע כשיר" הכלול בתוספת הראשונה לחוק הניירות ערך, וכי אני מסכים לכך. כמו כן, אני מתחייב בזאת לעדכנכם אודות כל שינוי שיחול באיזו מהצהרותיי והסכמותיי לעיל.