הריני להצהיר ולהתחייב בפניכם בזאת כדלקמן:
אני נחשב למשקיע כשיר לפי חוק הייעוץ, היות ומתקיימים בי אחד מהתנאים המצוינים בתוספת הראשונה לחוק המפורטים להלן: