הצהרת כשירות לפי החוק לניירות ערך

הריני להצהיר ולהתחייב בפניכם בזאת כדלקמן:

אני נחשב למשקיע כשיר לפי החוק לניירות ערך, היות ומתקיימים בי אחד מהתנאים המצוינים בתוספת הראשונה לחוק המפורטים להלן:

אנא סמן לפחות אחת מהתיבות המתאימות:

השווי הכולל של מזומנים, פיקדונות, נכסים פיננסיים וניירות ערך שבבעלותי, כהגדרתם בסעיף 52 לחוק (להלן: "נכסים נזילים") עולה על 9,411,809 ש"ח . גובה הכנסתי השנתית בכל אחת מהשנתיים האחרונות עולה על 1,411,772 ש"ח או הכנסת התא המשפחתי אליו אני משתייך עולה על 2,117,657 ש"ח. השווי הכולל של הנכסים הנזילים שבבעלותי עולה על 5,882,380 ש"ח וגם גובה הכנסתי השנתית, בכל אחת מהשנתיים האחרונות, עולה על 705,885 ש"ח ליחיד או 1,058,000 ש"ח להכנסת תא המשפחתי אליו אני משתייך.

הריני לאשר בזאת כי אני מודע למשמעות היותי בגדר "משקיע כשיר" הכלול בתוספת הראשונה לחוק הניירות ערך, וכי אני מסכים לכך. כמו כן, אני מתחייב בזאת לעדכנכם אודות כל שינוי שיחול באיזו מהצהרותיי והסכמותיי לעיל.

שם מלא

אימייל

טלפון

ת"ז

תאריך

חתום באמצעות העכבר או האצבע במסך מגע